1. LMWH概述 LMWH是普通肝素(unfractionated heparin,UFH)通过酶或化学方法解聚而产生的由12~18个糖单位组成的葡糖胺聚糖,相对分子质量
早泄可由两种不同方法来定义,即客观标准和主观感受。客观标准定义是根据实际射精持续时间和阴茎抽动次数来判断’主观感受定义是指男性在其本人或伴侣期望的时间之前射精的情况,此类男性往往感觉到对射精控制力降低,或这种境况引起的$困扰%$(不满意%或人际交往困难。定义①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内;②不能再阴茎全部或者几乎全部进入阴道后延迟射精;③消极的个人精神心理因素,比如苦恼、忧虑、挫折感或逃避性活动等。原发性早泄:①尝试性交时总是或几乎总是出现;②与任何性伴侣性交时均出现;③从初次性交开始一直如此;④射精潜伏期大多数在1分钟以内;⑤不能控制射精。继发性早泄:①一生中的某个时间出现射精过早;②发病前射精潜伏期正常;③不能控制射精;④常具有明确的原因(勃起功能障碍、慢性前列腺炎、甲状腺功能不全等疾病及心理或人际关系问题)。自然变异早泄:①无规律的射精过早;②延迟射精能力低下,在射精即将来临时控制射精的能力降低或消失;③在延迟射精能力降低的同时,伴有射精潜伏期缩短。早泄的诊断:主要依据病史和性生活史。治疗方式:①心理/行为疗法;②局部麻醉药物;③SSRI(抗抑郁药物)④中医中药;⑤阴茎背神经阻断术(慎重)
保胎神药系列——静注人免疫球蛋白在习流界的患者群体中,有好多保胎神药,诸如蛋白、低分子肝素、阿司匹林、环孢素等。现在网络越来越发达,信息获取越来越方便,很多患者会不明就里的喊着要“神药”,那么神药真的那么神吗?今天就来揭示一下静注人免疫球蛋白(IVIG)。蛋白是什么?!很多人会把概念停留在补充营养上,那种叫人血白蛋白,主要用于纠正低蛋白血症。而在习流用的蛋白并不是它。我们所指的蛋白全名叫静注人免疫球蛋白(IVIG),是从血浆里面分离出来的,存在过敏、感染艾滋等风险。一般情况下,IVIG是安全,最常见的不良反应就是头疼、发热、恶心等,但这些发生的概率也低于5%。所以蛋白也是有风险的。出现这些情况大致还是考虑与输注过快有关,一般24小时之后就会消失。疗效?蛋白真的有那么神么?根据文献来看,IVIG具有抑制和调节自身抗体、降低NK细胞、调节补体及细胞因子、扩增调节性T淋巴细胞的作用。主要用于免疫异常方面。既然蛋白如此万能,是不是真的就是“万金油”,包治包灵呢?从上面这几个文献来看,目前关于习流患者用蛋白有没有用还是存在争议的,有些研究结果认为有用,有些认为没用,所以,神药也见得真的那么神。用量?目前对于蛋白究竟要用多少量,用到什么时候都没有一个统一的方案,看看别人家怎么说:–RM(习流):400 mg/kg of body weight(Spain)every 3 weeks during the first trimester and then 200 mg/kg every 4 weeks of gestation up to 35–36 weeks of gestation.(早孕期每3周一次,每次0.4g/kg;然后每4周一次,每次0.2g/kg直到孕35~36周)–RIF(反复种植失败):a first IvIg infusion of 400 mg/kg of body weight was given within the 24h before embryo transfer,then at day 15(after con-firmed biochemical pregnancy)and afterward every 3 weeks as previously mentioned.(在胚胎移植前24h上第一次蛋白,0.4g/kg;然后第二次是在确认妊娠以后;在后面就参照习流)–Immunoglobulin(25 g)was given to the patients on the 8th,9th,or 10th day of the menstrual cycle.The injection time was no less than 8 h.(在月经周期的第8天、第9天、或者第10天,直接给予25g的蛋白,每次输注时间不得少于8小时,看来确实如前文所说,不宜输注过快哦!)–Subsequently,repeated injections(25 g)were given every month before pregnancy and once a week after pregnancy until week 12 of gestation(在怀孕之前每月一次,确认怀孕以后每周一次直到12周;每次25g。)蛋白的单价目前是比较贵的哦!!自家的经验:经过我科医师诊治后,确有必要,孕后上,每次按照体重0.5g/kg使用剂量,每次输注时间不短于6h;隔两周复查B超后再上一组,重复操作,直到12周NT结束;少部分人会选择移植后或者孕前上,或者延长治疗时间到孕20周。如有疑问,请来电咨询,0571—89975946/89975906我们竭诚为你服务!
子宫内膜过薄会导致子宫内膜容受性降低,从而影响胚胎植入,最终使妊娠率降低。目前为止,虽有多种方法用于治疗该病,但没有一种普遍适用且疗效确切的方法,所以薄型子宫内膜的治疗仍然是一项医学难题。薄到啥程度叫薄型子宫内膜?目前关于薄型子宫内膜还没有精确的诊断标准,影响妊娠的子宫内膜厚度也没有明确界限,有学者认为,影响妊娠的最小的子宫内膜厚度为7mm。什么原因会造成薄型子宫内膜?很可惜,薄型子宫内膜的发病机制也并不是完全清楚。可能是继发于各种原因的内膜损伤,比如人工流产,子宫内膜结核,其他宫腔操作等;也可能为原发性。该怎么治疗?①手术:也即是微刺激,可以是搔刮,也可以是宫腔镜检查,主要目的是在于使损伤的局部进行修复,改变其容受性,利于胚胎着床。②激素:子宫内膜的增长,主要依赖雌激素。大剂量补充雌激素是目前常用的增长内膜的方法,经口,经皮,经阴道,方式也很多。在口服失败的情况下,可以选择阴道给药。③活血药:主要目的在于改善子宫内膜血流,就像只有水流灌溉,土壤才能肥沃。常用的是小剂量的阿司匹林、西地那非(万艾可)④宫腔灌注:目前主要有三类,人绒毛膜促性腺激素、粒细胞集落刺激因子、富血小板血浆,疗效也不确切。在上述常规方法无效时可考虑使用。⑤干细胞:干细胞的作用可能是促进血管新生,阻碍剩余的子宫内膜细胞凋亡。也是常规治疗无效时可考虑使用。临床上治疗薄型子宫内膜,多采用有序尝试。
孕激素在妊娠早期具有维持蜕膜化子宫内膜、松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应以及免疫调节等重要作用,在临床上广泛应用于防治流产和辅助生育技术相关的孕激素补充,取得了良好的效果。鉴于目前黄体功能的判断没有准确、适当的方法,且临床上所应用的孕激素剂型和剂量存在差异,影响了药效的观察,至今尚缺乏循证医学证据,因而在具体疗效方面尚存在争议[3-5]。为此,我们成立了由妇科内分泌学、产科学、生殖医学专家共同参与的孕激素维持早期妊娠及防治流产共识的中国专家组,就孕激素应用的适应证、禁忌证和慎用情况及临床应用要点,专家们根据临床研究及诊疗经验,深入交流讨论,达成了本共识,旨在对妇科医师、产科医师以及生殖医学专科医师在孕激素用于维持早期妊娠、预防或治疗流产方面给出指导意见。(一)早期先兆流产1. 使用方法:孕激素的用药途径可分为口服、肌内注射、局部应用(阴道用药)等,可酌情合并用药。(1)首选口服用药:地屈孕酮,每日20~40mg,或其他的口服黄体酮制剂;妊娠剧吐患者应谨慎使用。(2)肌内注射黄体酮:每日20 mg,使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的不良反应。(3)阴道用黄体酮:微粒化黄体酮,每日200~300 mg,或黄体酮阴道缓释凝胶,每日90 mg;阴道流血的患者应谨慎使用。2. 停药时机:用药后,临床症状改善直至消失,B超检查提示胚胎存活可继续妊娠,继续使用1~2周后可以停药;或者持续用药至孕8~10周。若治疗过程中,临床症状加重、β-hCG水平持续不升或者下降、B超检查提示难免流产,考虑流产不可避免,应停药并终止妊娠。(二)晚期先兆流产1. 使用方法:用法、用量同早期先兆流产。2. 停药时机:先兆流产的症状、体征消失后1~2 周,有晚期复发性流产病史的孕妇应用至孕28周,有早产高危因素的患者参考早产指南使用。(三)复发性流产再次妊娠1. 使用方法:用法、用量同早期先兆流产。2. 停药时机:使用至孕12~16周,或前次流产的孕周后1~2周,若无先兆流产表现,超声检查正常,可予以停药。(四)助孕周期在常规促排卵周期指导同房或人工授精治疗以及体外受精(IVF)-胚胎移植治疗实施过程中,患者均应补充孕激素,不论既往是否合并先兆流产或者自然流产史。孕激素的使用有一定的预防流产的作用。本共识将根据不同的助孕方式提出孕激素补充的建议。
关于复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)的定义,美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败;英国皇家妇产科医师协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失;而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产,但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查。 RSA的病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA,其病因有所不同,妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致;妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有生机者,多数是由于子宫解剖结构异常所致,根据具体情况又可分为两种:一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩,其病因主要为子宫颈机能不全;二是先有宫缩,其后出现宫口开大或胎膜破裂,其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。(一)流行病学因素 临床上自然流产的发生率为15%~25%,而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%,而3次或3次以上者约占1%。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升,研究表明,既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素,曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。此外,孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素。[专家观点或推荐] 应详细询问夫妇双方的病史,包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况,包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数(BMI)。(二)解剖结构因素 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示,RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%~37.6%,此外,解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示,未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因。[专家观点或推荐] 建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查,明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。(三)患者的血栓前状态 临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。 (1)先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成,如:Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示,晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关。但Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变在汉族人群中罕见。 (2)获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前,血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确,普遍认为,妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,使胎盘组织的血液供应下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是,存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现,其血液学检查也没有明确的诊断标准。[专家观点或推荐] 目前,常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体]、相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA)]及同型半胱氨酸(Hcy)。此外,有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等血栓前状态标志物的检测。(四)遗传因素 1. 夫妇染色体异常:有2%~5%的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常,包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等,其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。临床上染色体平衡易位者的表型正常,但研究发现,其妊娠后流产的发生风险明显增加,且子代更易出现异常。同源染色体罗氏易位者理论上不能产生正常配子,而非同源染色体罗氏易位者的生殖细胞经减数分裂后可产生6种配子,受精后有1/6是正常核型,1/6为平衡易位携带者。 2. 胚胎染色体异常:胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。根据国内外文献报道,在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常,但随着流产次数的增加,胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外,有报道显示,流产发生越早,其胚胎染色体异常的发生率越高。[专家观点或推荐] 建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析,观察染色体有无数目和结构的畸变,以及畸变类型,以便推断其RSA概率;同时进行遗传咨询。如条件允许,建议对其流产物行染色体核型分析。(五)内分泌因素 RCOG指南认为,多囊卵巢综合征(PCOS)可增加自然流产的发生率,虽然PCOS导致RSA的机制尚不完全明确,但有研究认为,此类患者出现RSA可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关;然而,美国生殖医学学会则认为,PCOS是否导致RSA发生仍有争议。美国生殖医学学会认为,高催乳素血症与RSA有关,通过影响卵母细胞的发育,引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。此外,孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。[专家观点或推荐] 常用的检查项目有生殖激素水平,包括月经第3天检测催乳素(PRL)、FSH、LH、雌激素、雄激素,排卵后第7~12天检测孕激素水平。此外,还应检测甲状腺功能及空腹血糖,必要时行糖耐量试验。(六)感染因素 任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产,然而生殖道各种病原体感染以及TORCH 感染与RSA 的发生虽有一定相关性,但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素,但与早期流产的关系仍不明确。[专家观点或推荐] 不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查,对于既往有晚期RSA病史的孕妇,则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。(七)免疫因素 近年来,生殖免疫研究表明,RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同,可将免疫性流产分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。 1. 自身免疫型RSA包括:(1)组织非特异性自身抗体产生:如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等。(2)组织特异性自身抗体产生:如抗精子抗体、抗甲状腺抗体等。 2. 同种免疫型RSA包括:(1)固有免疫紊乱:包括自然杀伤(NK)细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等。(2)获得性免疫紊乱:包括封闭抗体缺乏、T、B淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞(Th)1/Th2细胞因子异常等。 APS是一种非炎症性自身免疫性疾病,以体内产生大量的抗磷脂抗体(APL),包括ACA、LA 及抗β2GP1抗体为主要特征,临床表现包括动静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等,是RSA最为重要且可以治疗的病因之一。临床上有5%~20%的RSA患者可检出抗磷脂抗体,其中未经治疗者再次妊娠的活产率将降低至10%。此外,临床上还有1种继发于系统性红斑狼疮(SLE)或类风湿关节炎(RA)等的自身免疫性疾病,称为继发型APS。 关于甲状腺自身抗体阳性与流产的关系,目前已有大量循证医学证据证明两者有显著相关性,有研究发现,RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高,其他研究也发现,甲状腺自身抗体阳性妇女的RSA发生率增高。目前,对同种免疫型RSA仍处于研究阶段,因此,常称之为“原因不明复发性流产”(unexplainedrecurrent spontaneous abortion,URSA)。目前认为,封闭抗体缺乏、NK细胞数量及活性异常与URSA密切相关。[专家观点或推荐] (1)建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括ACA、LA及抗β2GP1抗体,其阳性诊断标准是指间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗干燥综合征(SS)A抗体、抗SSB抗体等,以排除SLE、RA等自身免疫疾病。 (2)建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的检查。但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。 (3)排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和(或)活性检查。(八)其他不良因素 RSA还与许多其他不良因素相关,包括不良环境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等;不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境改变,从而影响胚胎的正常发育;过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。[专家观点或推荐] 临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响,在流产病因筛查时,应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露,指导患者在下次妊娠时尽量避免。值得注意的是,部分患者可能同时存在多种致病因素,应尽可能全面地对各种因素进行排查。